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仙女湖区2018年城乡居民基本医疗保险须知

发布时间:17-12-11 来源:仙女湖

 

参保登记

1.参保对象。在新余市仙女湖区范围内,没有纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城乡常住居民(以下简称城乡居民),到户籍所在地乡镇办村委(居委会)申请办理参保登记,参加城乡居民基本医疗保险,参保时应以户为单位整体参保,其家庭成员不得漏保。

  2.参保时间。城乡居民医保实行按年缴费制度,缴费时间为2017年的111日至1231日,外出务工人员可延迟至2018年的228日。逾期不予办理。

  3.缴费标准。2018年城乡居民个人缴费标准为180/人。

  2017年度未参保或中断参保的城乡居民,应补缴个人缴费150元。

  存在特殊情况(未就业退役士兵、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国回国人员、劳改服刑期满人员等)的城乡居民符合政策规定的,可在三个月之内到区医保局经办大厅办理参保登记。并按照当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费。

  新生儿其父母等户口簿上的家庭成员已按规定参保的,凭出生证明和户口簿等材料在三个月之内免费办理参保手续并享受医疗保险待遇,自第二年起按规定缴纳参保费用。

  以下特殊群体人员可以免缴个人缴费部分:特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上老年人;已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的十四类退役人员、其他建档立卡贫困人口、原区属国有企业一次性安置人员。

  以单位为整体参加城镇职工养老保险的城乡居民不得参加城乡居民基本医疗保险。

  4.参保所需材料。(1)新参保人员:户口簿原件及复印件、身份证原件及复印件;(2)特殊群体人员(免费人员、外来经商务工人员及其未成年子女)的相关证明材料原件及复印件。(3)续保人员携带户口簿原件到户口所在地村委(居委会)办理续保手续。

待遇享受

1.医疗保险享受待遇年度:每年的11日至1231日,连续参保的城乡居民自11日起享受相应的医疗保险待遇;首次参保和中断参保的自缴费次日起享受相应的医疗保险待遇,先住院后参保的当次住院费用不予报销。

  2.门诊待遇:

  (1)普通门诊统筹。参保城乡居民可选择本乡镇办卫生院(社区卫生服务中心)和一体化村卫生室(社区卫生服务站)就诊。政策范围内门诊医疗费用按65%补偿,不设起付线。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)不设封顶线,一体化村卫生室(社区卫生服务站)年封顶线108元。

  参保城乡居民只能在本乡镇办选择一家一体化村卫生室(社区卫生服务站)。就诊以当年首次刷卡的村卫生室(社区卫生服务站)为门诊统筹定点医疗机构,一经确认一年不变。

  (2)门诊特殊慢性病。城乡居民门诊特殊慢性病执行住院医疗起付标准和报销比例,其中:年度最高支付限额Ⅰ类为10万元;Ⅱ类为5000元;与住院统筹基金最高支付限额合并计算。

  Ⅰ类8种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)血友病。Ⅱ类19种:(9)精神病;(10)高血压病;(11)糖尿病;(12)结核病;(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后);(14)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上);(15)慢性房颤;(16)心肌病(原发性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支气管炎;(19)慢性阻塞性肺疾病;(20)慢性支气管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性肾病;(23)脑卒中后遗症;(24)癫痫;(25)重症肌无力;(26)血吸虫病;(27)儿童生长激素缺乏症。

  3.住院待遇:起付标准为一级医疗机构100元,二级医疗机构400元,三级医疗机构600元,非定点医疗机构800元。特困供养人员、最低生活保障对象及农村建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院不设起付线。报销比例为一级医疗机构90%,二级医疗机构80%,三级医疗机构60%;非定点医疗机构40%

  生育住院医疗待遇:参加了生育保险的医疗费用在生育保险基金中支付,未参加生育保险的参保城乡居民符合国家计划生育政策的住院分娩医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。

  4.大病保险待遇。参加了城乡居民基本医疗保险的居民自动参加大病医疗保险,无需另行缴费。大病保险实行“一站式”结算,只要在基本医疗保险报销时达到了大病保险报销的起付标准,医保结算单自动结算大病报销的费用。

  城乡居民基本医疗保险统筹基金年度内每人每年最高累计支付限额均为10万元。超过基本医疗保险以上的医疗费用进入大病补充医疗保险,年度内累计最高支付限额为30万元。城乡居民参保人员在基本医疗保险补偿后,年度累计政策范围内个人负担部分医药费用扣除1.5万元的起付标准后,按50%的比例由大病保险基金支付,不设最高支付限额。

门诊慢性病申请及认定

参保城乡居民凭社保卡、二级及以上医院疾病诊断证明书、慢性病认定申请表、相应检查报告单等、身份证复印件和一张一寸免冠彩照,到户口所在地的乡镇办医保所办理申请认定手续,经医保局审核后办理城乡居民门诊特殊慢性病卡。患者持社保卡、身份证、慢性病卡到自己所选定的定点医疗机构刷卡直接报销,定点医疗机构一定一年,中途不再变更。

转诊转院及异地就医办理流程

参保人员因病情诊治需要转往统筹地区以外住院治疗的,需先到本地二级以上定点医疗机构开具《转诊转院申请表》,参保人员或代办人持《转诊转院申请表》、参保居民身份证和社会保障卡等相关材料,到区医保局经办大厅窗口提出转诊转院申请,经备案确认后方可转院或在异地医疗机构直接刷卡结算。

医疗保险支付范围

  城乡民居基本医疗保险实行三个目录管理,只有符合《江西省基本医疗保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》的药品、医用材料和诊疗项目才能纳入医疗保险基金支付范围并按规定比例支付。

医疗保险不予支付范围

  1.打架斗殴、自杀自残、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国治安管理处罚法》所致伤病的、酗酒、性病、交通事故(无第三方责任人的除外)、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故等造成伤残所发生的医疗费用;

  2.冒名住院、挂床住院的医疗费用;

  3.余劳字〔200756号、57号文件规定的“不予支付费用的诊疗项目”和“不予支付费用的医疗服务设施范围” 及《三大目录》范围以外的费用。

  4.未经医疗保险经办机构同意,自行就医的一切费用;

  5.《社会保险法》第三十条规定的若干范围。

咨询电话

仙女湖区医疗保险事业管理局:6851000  6851006